Verklaring

Uitleg over de behandeling

Ik verklaar dat ik volledig ben ingelicht over de mogelijkheden die Jacobien Meijering bij haar werkzaamheden als behandelaar kan bieden. Ik heb de vragen, die Jacobien Meijering aan mij heeft gesteld via het intake-formulier en eventueel het intake-consult, naar waarheid beantwoord.

Ik ben volledig geïnformeerd over de kosten van de behandelingen, zoals ze op de factuur staan. Ik verklaar voorts, dat ik heb ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij ik me ervan bewust is dat het resultaat van de behandeling (healing/ therapie/ coaching) onder meer afhankelijk is van mijn eigen inspanning. Ik realiseer me voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Jacobien Meijering.

Ik ben op de hoogte van de vertrouwelijkheid van de informatie die gegeven wordt; dat wat in de praktijk wordt besproken niet gedeeld wordt met derden. Ik heb het recht op inzage in zijn/haar dossier, binnen de muren van de praktijk. Ik dien toestemming te geven voor het delen van informatie met derden; huisarts, specialist, andere therapeut ingeval van overdracht en/of doorverwijzing.

Ik ben van mening dat ik antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen. Ik verklaar alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en alle relevante informatie m.b.t. gezondheid te hebben gegeven.